Printversie ter voorbereiding van online invullen
Uw gegevens
| Naam | |
| man vrouw | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Verzekering | |
| Verzekeringsnummer | |
| Geboortedatum (dd-mm-jjjj) | |
| Kinderen |
Hoe ziet een crisis er bij mij uit?
Aanleidingen kunnen zijn:
Uiterlijke waarneembare signalen dat het fout met me gaat zijn:
Evt. andere kenmerken zijn:
Hoe te handelen bij een crisis:
Mijn dagelijks leven
Lichamelijke gegevens
Medicatie
| Naam | Hoeveelheid per dag | Tijdstip inname |
De actuele medicatie is op te vragen bij apotheek (naam en telefoonnummer)
Wensen in geval van opname:
Praktische aandachtspunten
Lijst van belangrijke personen
| Eerste contactpersoon | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Relatie | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Taken | |
| Tweede contactpersoon | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Relatie | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Taken | |
| Hulpverlener | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Functie | |
| Verbonden aan instelling/voorziening | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Hulpverlener | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Functie | |
| Verbonden aan instelling/voorziening | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Hulpverlener | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Functie | |
| Verbonden aan instelling/voorziening | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Huisarts | |
| Naam | |
| man vrouw | |
| Adres | |
| Postcode Plaats | |
| Telefoonnummer | |
| Telefoon huisartsenpost | |
Bijlage crisisplan
Informatieverstrekking
De crisiskaarthouder geeft het Crisiscentrum Rotterdam en/of zijn of haar huisarts toestemming om relevante en strikt noodzakelijke informatie aan derden te verstrekken met als enige doel de uitvoering van de crisiskaart en het daarbij behorende crisisplan te bewerkstelligen.
Contactpersonen/vertegenwoordigers
De contactpersonen/vertegenwoordigers zijn wettelijk gemachtigd tegenover hulpverleners in naam van de kaarthouder op te treden op momenten dat deze daar zelf niet toe in staat is. De contactpersoon/vertegenwoordiger moet dan aangeven hoe (hij/zij denkt dat) de kaarthouder behandeld wil worden, na hierover - indien enigszins mogelijk - met de kaarthouder overlegd te hebben. Uitgangspunt hierbij is wat in het crisisplan beschreven staat.
Tegenover diens contactpersonen/vertegenwoordigers ontbindt de crisiskaarthouder de psychiatrische instelling van haar geheimhouding, voor zover nodig om hem of haar tijdens een crisis bij te staan.
Juridische status crisisplan
Dit crisisplan maakt deel uit van de behandelovereenkomst zoals beschreven in de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) en geldt als behandelplan tijdens een crisis.
Het is klachtwaardig wanneer een behandelaar het crisisplan zonder gegronde motivatie naast zich neerlegt. In dat geval kan de crisiskaarthouder contact opnemen met de consulent crisiskaart van het Basisberaad Rijnmond.
Het crisisplan is tevens een wilsverklaring.
Met negatieve wilsverklaringen worden dingen bedoeld die iemand niet wil (zoals weigering bepaalde medicatie te gebruiken of weigering in een bepaalde instelling opgenomen te worden). Negatieve wilsverklaringen moeten door hulpverleners altijd gerespecteerd worden, zolang het een vrijwillige behandeling of opname betreft. Alleen als er sprake is van een gedwongen opname volgens de wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), kan de hulpverlener er voor kiezen de negatieve wilsverklaringen te negeren - als wordt voldaan aan de voorwaarden die in de wet BOPZ genoemd worden.
Met positieve wilsverklaringen worden dingen bedoeld die iemand wél wil (zoals voorkeur voor bepaalde medicatie of voorkeur voor opname in een bepaalde instelling). Positieve wilsverklaringen leggen hulpverleners naast hun eigen professionele standaard.
Actualiteit
Eens per jaar zal de consulent crisiskaart van Zorgbelang - afdeling Basisberaad contact opnemen met de crisiskaarthouder om zich op de hoogte te stellen van gebruik en actualiteit van crisiskaart en -plan om zonodig aanpassingen te maken.
Indien de crisiskaarthouder dit noodzakelijk acht, kan het crisisplan tussentijds geactualiseerd worden. De crisiskaarthouder dient hiertoe contact op te nemen met de consulent crisiskaart van het Basisberaad Rijnmond.
Crisiscentrum
Het Crisiscentrum Rotterdam is de centrale plaats waar crisiskaarten en crisisplannen worden bewaard. De informatie is voor crisishulpverleners (bv. van Acute Dienst) 24 uur per dag op te vragen.